KOMUNIKUJEM S VEDOMÍM, ŽE pRE ŽENU ČI PÁR IDE o VEĽKÚ STRATU

Rozhovor s lekárkou zo série na tému prenatálnej a perinatálnej straty

S gynekologičkou a pôrodníčkou Denisou Marcišovou sme sa rozprávali o jej skúsenostiach pri sprevádzaní rodín po prenatálnej a perinatálnej strate. V rozhovore sa tiež dozviete, aké medicínske postupy či podporné mechanizmy sa v takýchto situáciách využívajú vo Švédsku a tiež to, ako môže prežívať stratu profesionál - zdravotník.

Byť šetrný ku konkrétnej žene

Pôsobíte ako gynekologička a pôrodníčka vo Švédsku. Stojíte po boku žien, ich partnerov a rodín pri zrode nového života. Rovnako ich však sprevádzate aj vo chvíľach, kedy sa dozvedajú a spracúvajú tie najťažšie informácie - že ich očakávané dieťatko nežije. Keď sa na tému prenatálnej a perinatálnej straty pozrieme z medicínskeho hľadiska, aký je rozdiel v postupoch zdravotníckej starostlivosti pri týchto stratách? Aké sú možnosti starostlivosti o ženu (napr. v závislosti od týždňa tehotenstva)?

Z medicínskeho a aj psychologického hľadiska je veľký rozdiel, kedy tehotenská strata nastane. Vo Švédsku a v ostatných rozvinutých krajinách definujeme potrat do 24. týždňa, od 24. týždňa hovoríme o pôrode mŕtveho plodu. Na Slovensku je to do a od 28. týždňa (pozn. OZ Tanana: Na Slovensku aktuálne nie je zosúladená legislatíva s odporúčanými postupmi na jednotlivých zdravotníckych pracoviskách. Ak sa potrebujete v tejto situácii zorientovať, obráťte sa na nás.). Pre túto graviditu už nemôžeme urobiť nič, ale v oboch prípadoch sa snažíme vyriešiť situáciu čo najviac šetrne k danej žene. Nezdarenú tehotnosť potrebujeme dostať z maternice von. Metódou prvej voľby je tzv. tabletková liečba, kombinácia liekov mifepristón a misoprostol. Po vysvetlení a poučení žena užije tabletu mifepristonu, ktorý pripraví krčok maternice. Následne o 48 hodín nastupuje kúra s misoprostolom. Tu máme viacero možností. Pokiaľ sa tehotenská strata udiala v začiatkoch tehotnosti (veľkosť maternice pohmatom zodpovedá do 9. gestačného týždňa) a pacientka nemá inú prekážku, ponúkneme jej možnosť absolvovať túto liečbu doma s telefonickým sledovaním našej sestričky/pôrodnej asistentky. Pokiaľ toto pacientka nechce alebo nemôže absolvovať doma, tak príde na dohodnutý čas na gynekologické oddelenie. Od 18. týždňa sa liečba deje na pôrodnej sále.

Tehotenstvá v druhej polovici indukujeme v podstate ako pôrod v závislosti od vaginálneho nálezu (prostaglandiny, pustenie vody, oxytocín).

Čo sa týka kyretáže, do 12. týždňa si ju pacientka môže zvoliť ako alternatívu, ale neodporúčame to ako riešenie č. 1. Snažíme sa jej vyhnúť kvôli tomu, že jej riziká sú omnoho väčšie v porovnaní s tabletkovou metódou. Po potrate plodu a placenty nerobíme štandardne kyretáž ani ultrazvukové vyšetrenie. Pacientka si urobí tehotenský test z moču o 14 dní a ozve sa, ak je pozitívny (znamená to prítomnosť zbytkov), alebo má nejaké ťažkosti. Počet kyretáži sa snažíme držať na minime.

A veľmi dôležité je to, že cisársky rez na mŕtvy plod robíme iba ak je matka v ohrození života (napr. má predčasné odlučovanie placenty). Hovorím to preto, lebo mnohé ženy sú šokované tým, že musia prejsť celým pôrodom a žiadajú cisársky rez, aby to mali rýchlo za sebou. Ale my nemôžeme ohroziť ženu operáciou kvôli plodu, ktorý už nežije. A pevne dúfam, že neexistuje pracovisko, kde by cisársky rez ponúkali ako alternatívu.

Slová, ktoré určite nehovoriť

Situácia straty dieťaťa je nepochybne náročná po stránke fyzickej i duševnej. Skúsenosti žien a rodín po strate hovoria o tom, že vhodný spôsob komunikácie dokáže byť v tejto situácii veľmi nápomocný. Naopak, zraňujúca a necitlivá komunikácia môže viesť s prehlbovaniu bolesti. Akým spôsobom pristupujete k matkám a ich partnerom či blízkym? Aké komunikačné nástroje využívate?

Pravidlo číslo jeden je, že musím vedieť, že pre pacientku (pár, rodinu) je to veľká strata a komunikovať na základe tohto. Lekár robí diagnostiku missed abortion takmer každý deň. Je to stav veľmi bežný. Pre nás ako zdravotníckych pracovníkov. My si nemôžeme brať všetky pacientske prípady osobne, pretože by nás to položilo a túto prácu by sme už nemohli robiť ďalej. Tento odstup nemôže však byť príliš veľký. Je dôležité vyjadriť účasť. Ja oznámim pacientke (páru) situáciu rovno. Pomenujem situáciu, aká je. Poviem, že mi je to ľúto, ale musím konštatovať napr. zamlčaný potrat, vysvetlím, že tento stav je bežný a nedá sa ničím ovplyvniť ani zo strany pacientky, ani zdravotníkov. Mnoho žien začne rozmýšľať nad tým, kde urobili chybu a obviňovať sa. „Nemala som jesť ten plesnivý syr“, „nemali sme mať sex“, „nemala som ísť na masáž“ a podobne. Tiež vysvetlím, že neexistuje žiadna evidence based metóda, ktorá by vedela predísť potratu. Čo určite nehovoriť:

• veď ste mladá, budete mať ešte kopec detí (jednak to nevieme a jednak, tá žena chcela toto dieťa),

• buďte rada, že už máte dieťa doma (ona určite je, ale chcela toto dieťa),

• nie je dôvod plakať, to bolo iba embryo (de facto áno, ale pre tú ženu/pár to bolo dieťa).

Na mnohých pracoviskách (aj na mojom) musia missed abortion alebo vnútromaternicovú smrť plodu potvrdiť vždy dvaja lekári. Kvôli tomu, že toto sú ohromne vážne veci. A aj kvôli tomu, aby pacientka/pár si bola istá, že sme sa nepomýlili a berieme to vážne.

Celý tento proces je omnoho ťažší pri IUFD (pozn. z angl. intrauterine fetal death - úmrtie plodu v maternici), to tak často nevidíme ani my (našťastie). Mnoho žien trochu ráta s tým, že potrat v prvom trimestri môže nastať, ale v podstate nikto neráta s tým, že sa niečo takéto môže stať vo vyššom týždni. Často žena aj cíti pasívne pohyby plodu (akoby unášanie vodou) a vysvetľuje si to ako pohyby.

Vždy sa opýtam, či chce sama pozrieť na ultrazvuk, aby videla, že toto je bohužiaľ fakt. Pokiaľ je pacientka v stave komunikovať ďalej (ak nie, dostane toľko času koľko potrebuje) a vysvetlím, aké sú možnosti. Ak plače, dám jej servítku. Vyjadrím tak účasť a pre plačúceho človeka je príjemnejšie môcť sa utrieť a vysmrkať.

Vo Švédsku existuje pozícia nazvaná kurátor. Je to niečo medzi psychológom a sociálnym pracovníkom. Kurátor poskytne odbornú psychologickú pomoc formou rozhovorov. Ak kurátor posúdi, že tento stav potrebuje silnejšiu terapiu, odošle pacientku k lekárovi (distriktnému lekárovi). Vo Švédsku sa psychiater stará iba o tie najťažšie stavy.

Existuje na vašom oddelení postup, ako zaobchádzať s rodinami v týchto prípadoch alebo je to skôr vec individuálneho prístupu či intuície?

Vždy musíme diagnózu potvrdiť dvaja. A vždy ponúkneme kontakt s kurátorom. Posledného polroka skupina lekárok, pôrodných asistentiek, sestier a kurátoriek pracuje na zlepšení procesu pre tieto pacientky. Výsledky ich práce ešte neboli prezentované. Ide hlavne o komunikáciu, pretože medicínsky to máme podchytené dobre.

Zdravý odstup s empatiou

Boli ste školená na takéto situácie, či už počas štúdia alebo neskôr na oddelení v nemocnici?

Nebola. Za mojich čias sa na medicíne učila čistá veda a fakty. Na medicínskej etike sme celý čas počúvali iba o tom, prečo sú potraty zlé a o „singles a hedonizme“. Ale to, ako oznámiť zlú správu, alebo ako si vybudovať zdravý odstup, ale s empatiou, to určite nie.

Vo Švédsku na to majú dokonca kurzy, kde majú hercov ako pacientov a celá situácia je filmovaná. Potom si to prechádzajú a preberajú, čo bolo dobré a čo nie.

Zo skúseností žien a rodín po strate vyplýva, že niektoré pojmy a pomenovania v komunikácii vnímajú ako veľmi zraňujúce. Rodiny, s ktorými sme v kontakte, často vravia, že ich od lekárov najviac zamrzelo, keď ich nežijúce deti pomenovali len to, zárodok, plod či potrat (hoci sa v mnohých prípadoch jedná o medicínsky a legistatívne správne pojmy). Vnímajú lekárky a lekári vo Švédsku rozdiel vo využívaní týchto pojmov v komunikácii so ženou a rodinou strate? Aké pomenovania sa využívajú vo švédštine pri priamom kontakte s osirelými rodičmi?

Používame medicínske pojmy. Embryo, plod, tehotnosť. Dokonca sme vyzývaní, aby sme ani pri pôrode nepoužívali slovo bábätko alebo dieťa.

Ale ako som spomínala, hneď na začiatku poviem, že rozumiem, že pre nich je to veľká strata.

Aké podporné služby môže žena príp. rodina po strate vo Švédsku využiť?

Kurátor, psychológ, ak potrebuje aj medikamentóznu liečbu, tak v prvom rade jej obvodný lekár.

Hľadám, čo viac by sme mohli urobiť

Ako vy sama spracovávate takéto skúsenosti? Viem si predstaviť, že aj pre vás ako profesionálku to môže byť náročné...

Spočiatku som dopustila, aby sa mi to dostalo pod kožu. Na Slovensku som mala svoje pacientky a v podstate som ich stratou bola zasiahnutá aj ja. Vo Švédsku je to menej osobné a môj odstup sa drží ľahšie. Ale IUFD hlavne donoseného plodu bolí. A vždy hľadám chybu v nás, v systéme, čo by sme mohli pre tie deti a ženy viac urobiť. Na prvý prípad nezabudnem nikdy. Ako som videla, že srdce nebije, nedá sa robiť nič a ja som s tým párom, ktorý bol úplne zrútený, bola sama a netušila som, čo robiť.

Má vaše oddelenie či nemocnica nejaký mechanizmus podpory a starostlivosti o profesionálov, ktorí sa stretávajú s takýmito situáciami?

Máme pracovnú skupinu, ktorá updatuje to medicínske, ale taktiež aj to psychologické. Čo povedať, ako tú ženu nepoškodiť.

Tenderness love care - dôvera ako prevencia straty

Inšpirovaná skúsenosťami vo Švédsku, aké kroky by z vášho pohľadu bolo potrebné podniknúť na Slovensku, aby sme sa v tejto téme posunuli ďalej?

Z medicínskeho hľadiska by bolo dobre povedať, že neexistuje terapia hroziaceho potratu. Všetky tie gestagény a tzv. kľudové režimy nemajú žiaden efekt. Prosto povedať, že ja, lekár, nie som všemocný. Ako jediná metóda v prevencii opakovaných potratov sa ukázala Tenderness love care. Čiže ak žena má dôveru k lekárovi a chodí na časté kontroly a cíti sa bezpečne, môže to pomôcť. Neobviňovať ženu: „Určite ste neležali, ako som kázal“. Ďalej by sa mal zaviesť screening preeklampsie. Preeklampsia spôsobuje to, že dieťa v maternici prestane rásť (FGR - fetal growth restriction) a tieto deti sú náchylnejšie. Brať vážne to, že žena necíti, cíti slabo pohyby. To je vždy dôležitý príznak. Na celom svete vzrastá počet indukcií, presne kvôli tomuto. Aby sme predišli IUFD.

Na Slovensku chýba systém psychologickej podpory. Malo by to byť viac dostupné. Možno na každej gynekologicko-pôrodníckej klinike. V ideálnom prípade.